질 병 휴 학 요 청 서
소속 대학·대학원						학과·학부·전공
학 번						학 년
성 명
핸드폰번호			본 인			자택전화
			보호자
휴학 기간 (학기단위)			. . . ~ . . . ( 개 학기)
신청인							장애학생지원센터
신청 사유							신청학생은 제주대학교에 등록된 장애학생임을 확인합니다. . . . 확인자: (인)
본인은 위와 같이 질병휴학을 요청하오니 허가하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청학생 (인)
학과장·전공주임교수 확인사항
학과장 (전공주임교수) 의견
		질병휴학 기간			1개 학기( )			2개 학기( )
위 학생의 사유를 인정하여 소속 학과에서 질병휴학 대상자임을 확인합니다. . . .
확인자 : 학과장･전공주임교수 (인)