[별지 제2호서식]

학  적  정  정  원

대학

학과

생년월일

학번

성명

학년

(졸업년도)

주소

연락처

(자택)

(핸드폰)

정정사항

성        명

신

한글：　　　　　　　　한자(필요시)：

영문：

구(종전)

주민등록번호

신

구(종전)

정정

사유

※ 증빙서류(확인 후 돌려드리거나, 사용 후 바로 폐기 처리합니다.)

- (개명, 생년월일, 주민번호 등 변경 대상자) 주민등록초본　1부

□ 개인정보 수집·이용 사항 고지

개인정보보호법 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
학적부 정정	성명, 학번, 전화번호, 정정신청내용	「교육기본법」제16조제2항 「고등교육법시행령」 제73조제2항

위와 같은 사유로 학적부 기재사항을 정정하고자 증빙서류를 첨부하여

신청합니다.

년     월     일

신청인 :             (인)

제주대학교 총장  귀하

▶ 제주대학교 교무처 학사과

Tel: 064-754-2021,  Fax: 064-725-4612,  E-mail: haksa@jejunu.ac.kr