퇴 학 원
소 속						학 위 과 정		학사, 석사, 박사					학 년 (학기)
학 번							성 명
생 년 월 일										성 별		남, 여
퇴 학 사 유
주 소									전화번호		자택 :
											핸드폰 :
위와 같은 사유로 퇴학하고자 하오니 허가하여 주시기 바랍니다. 20 . . . 위 원 인(본인) □ 보호자(보증인) □ (보호자와 통화 확인) 조교 □ 제 주 대 학 교 총 장 귀하
경유	학과장(주임교수)				도서반납 확인 사항
					※ (확인자) 직 : 성명 :